22/01/2024
תצהיר אני הח"מ _________________, מספר זהות, ________________, לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא אעשה כן, מצהיר/ה בזה בכתב כדלקמן: 1. 2. 3. 4. זהו שמי וזוהי חתימתי ותוכן תצהירי אמת. ______________ ______________ תאריך חתימה אישור אני הח"מ, _________________, מספר רשיון ____________________, מאשר בזה כי ביום _____________, הופיע/ה בפניי במשרדי ברחוב _____________________, מר/גב' ________________________________, שזיהה/זיהתה עצמו/ה בפני לפי ת.ז. _______________/ המוכר/ת לי באופן אישי, ולאחר שהזהרתיו/ה כי עליו/ה להצהיר את האמת, וכי יהיה/תהיה צפוי/ה לעונשים הקבועים בחוק אם לא יעשה/תעשה כן, אישר/ה את נכונות ההצהרה הנ"ל וחתם/ה עליה. ______________ ______________ תאריך חתימה וחותמת
