22/01/2024
תצהיר אני הח"מ ________, נושאת ת.ז __________ מרח' ___________, לאחר שהוזהרתי כי עלי לומר את האמת וכי אהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק באם לא אעשה כן, מצהירה בזה כדלקמן: הנני עושה תצהירי זה בתמיכה לבקשתי להסבת דו"ח תנועה מס' __________. שמי ותעודת הזהות שלי כנ"ל. 1. הנני להצהיר כי לי רישיון הנהיגה שמספרו ___________. 2. הנני להצהיר כי אני נהגתי על הרכב הרשום בדו"ח זה בזמנים המצוינים בדו"ח זה. 3. הנני להצהיר כי אני מבקשת להסב את הדו"ח על שמי, _________ ת.ז. __________, שהרכב היה בחזקתי בזמנים המצוינים בדו"ח זה. 4. זהו שמי זו חתימתי ותוכן תצהירי אמת. _________________ המצהירה אישור אני הח"מ, עו"ד ________ מאשר בזה כי ביום ________ הופיעה בפניי הגב' _________, אשר זיהיתיה ע"פ תעודת זהות מס' _________ ולאחר שהזהרתיה כי עליה לומר את האמת כולה ואת האמת בלבד, וכי תהיה צפויה לעונשים הקבועים בחוק אם לא תעשה כן, אישרה נכונות הצהרתה דלעיל וחתמה עליה בפני.
